| 张家港市社会基本医疗保险门诊大病及特定病种医疗审批表姓名 性别 年龄 手册编号 身份证号码 联系电话 三类大病治疗指定医院 疾病诊断 病史摘要 门诊医疗项目透析类型 □血透 □腹透主治医师 （签名） 科主任（签名） 患者或家属（签名） 医院审 批意见（盖章） 社保经办机构审批意见（盖章）□职工医保□居民医保年 月 日年 月 日注：1．此表一式二份，社保经办机构及参保人员各一份。2．请附对疾病有确诊价值的检查复印件和病史资料。如病理切片检查报告单、化验单及CT等检查结果。3．恶性肿瘤门诊化放疗期时间为办理登记手续起至下一结算年度末。门诊化放疗期结束后病情出现转移复发的，需再次申请办理门诊化放疗手续。附件2张家港市社会基本医疗保险使用免疫抑制剂治疗审批表姓名 性别 年龄 手册编号 身份证号码 联系电话 约定医院 疾病诊断 病史摘要 门诊医疗项目 主治医师 （签名） 科主任（签名） 患者或家属（签名） 医院审, |
